روزنو :در حالی که صندوق‌های بیمه و تأمین اجتماعی این روزها حال خوبی ندارند دو طرح بیمه‌ای جدید در دو سازمان بیمه پایه آغاز شده است، طرح بیمه رایگان افراد حاشیه شهرها و طرح بیمه خانواده ایرانی؛ طرح‌هایی که به گفته مدیران بیمه‌ها در خدمت افراد است اما برخی از کارشناسان آنها را در جهت جبران کسری صندوق‌ها می‌دانند.

بیمه در هر کشوری پشتوانه‌ای برای آینده یک ملت، شغل، برنامه و ... محسوب می‌شود، با این حال هنوز در ایران بسیاری از مردم از آن محروم هستند. تخمین زده می‌شود که در ایران حدود ۸ میلیون نفر از هرگونه بیمه پایه محروم باشند و به همین دلیل بسیاری از آنان از خدمات سلامت اعم از سرپایی، بستری، عمومی و تخصصی و فوق تخصصی محروم هستند.

طرح تحول سلامت ، یک طرح شکست خورده

در همین راستا سال ۱۳۹۳ طرح تحول سلامت با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات آغاز شد. هدف رویکرد نخست کاهش پرداختی مستقیم از جیب مردم و کاهش درصد خانوار‌هایی بود که بخاطر دریافت خدمات سلامت دچار هزینه کمرشکن می‌شدند.

به گزارش جامعه ۲۴ ، در این راستا قرار شد تا افرادی که از هیچ بیمه‌ای استفاده نمی‌کنند تحت پوشش بیمه قرار گرفته و دستورالعمل‌های خاصی نیز برای آن تدوین شد. در همین راستا جمعیت زیادی تحت پوشش بیمه قرار گرفتند. در این طرح قرار بود پنج میلیون نفر بیمه شوند، اما تعداد بیمه شدگان ۱۰ میلیون نفر شد، موضوعی که موجب شد فشار زیادی بر بیمه‌ها وارد شود.

جمعیت‌زیادی از این بیمه‌شده‌ها کسانی بودند که خود بیمه دیگری داشتند، اما به دلیل ارزانی و رایگان بودن در مقایسه با بیمه قبلی، در بیمه رایگان ثبت نام کردند و عملا تعداد بیمه‌شده بیشتر از افرادی بود که در این طرح پیش‌بینی شده و منابعی به آن اختصاص داده شده بود. به همین دلیل دو بیمه اصلی کشور با کمبود منابع مواجه شدند. در این میان بیمه‌ها به شدت به مراکز درمانی، دانشگاه‌های علوم پزشکی و داروخانه‌ها بدهکار شدند.

مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی در سال ۹۵ طی گزارشی در مورد تاثیر طرح تحول سلامت بر بیمه‌ها اعلام کرد: «طی این سال‌ها، شاهد رشد یک‌باره جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت بوده‌ایم که این موضوع ناشی از اجرای طرح بیمه همگانی رایگان بوده است و ازسوی دیگر تغییر کتاب ارزش نسبی خدمات بهداشتی ـ درمانی که در راستای طرح تحول نظام سلامت صورت پذیرفت موجب رشد یک‌باره هزینه‌های سازمان در نیمه دوم سال ۱۳۹۳ و سال ۱۳۹۴ به بعد گردیده است که علی‌رغم رشد اعتبارات ۸۳.۱۴ درصدی اعتبارات عمومی این سازمان در قانون بودجه سال ۱۳۹۶، این رقم به عدد ۱۰ هزار میلیارد تومان رسیده است. همچنین تا پایان سال ۱۳۹۵ سازمان با زیان انباشته در حدود ۴۴۰۰ میلیارد تومان مواجه بود. با توجه به اینکه عملا خلق منابع جدید برای سازمان میسر نیست باید رویکرد‌هایی در جهت کنترل هزینه‌ها اتخاذ شود.»

بدهی بیمه‌ها به دانشگاه‌های علوم پزشکی در مقطعی نیز موجب شد تا دانشگاه‌های علوم پزشکی از ارائه خدمات غیر اورژانسی به بیمارانی که دارای بیمه تأمین اجتماعی هستند خودداری کنند.

دو طرح نو در بیمه

با گذشت چند سال از اجرای طرح تحول سلامت، حال دو سازمان بیمه‌ای دو طرح مجزای دیگر را در دست اجرا دارند. سازمان تأمین اجتماعی در پی اجرای طرحی به نام «بیمه خانواده ایرانی» و سازمان بیمه سلامت نیز بیمه رایگان چهار میلیون نفر از افراد حاشیه نشین را در سر دارد.

 مهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در یک نشست خبری با بیان اینکه حاشیه شهر‌ها از نقاط مهمی در بحث سلامت هستند، گفت: باید به حاشیه‌نشین‌های شهری توجه کرد، زیرا امکانات قابل قبولی در این نقاط وجود ندارد. بیمه سلامت به مناطق حاشیه‌ای توجه ویژه داشته و بیمه همگانی را به صوت رایگان در اختیار این قشر قرار می‌دهد؛ بدون شک تمام عوامل اجتماعی موثر در بحث سلامت باید با دقت رصد شود.»

وی همچنین اظهار کرد: مناطق حاشیه‌ای باید شناسایی شده و امیدواریم در آینده نیز بتوان با کمک مراکز بهداشت و بسیج، قشر آسیب پذیر و نیازمند را رایگان تحت پوشش قرار داد، حتی پیشنهاد شده که بیمه آتیه سازان نیز در این خصوص اقدامات لازم را انجام دهد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه در این طرح پیش‌بینی شده است که حدود چهار میلیون نفر از هیچ‌گونه بیمه‌ای برخوردار نباشند، گفت: اعتبارات لازم برای پوشش بیمه این افراد در نظر گرفته شده است. این طرح از محله هرندی در تهران آغاز شده است. دو هزار و ۲۰۰ نقطه در سراسر کشور شناسایی شده و به زودی کار بیمه آن‌ها نیز آغاز می‌شود.

از آن سو میرهاشم موسوی مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی نیز از اجرای طرحی به نام طرح بیمه خانوار ایرانی در این سازمان خبر داد و این طرح را طرح دولت سیزدهم خوانده است.

اجرای همزمان این دو طرح موجب نگرانی شده و دو پرسش را به وجود آورده است که نخست آیا قرار است طرح تحول سلامت که در نهایت با شکست مواجه شد با نام‌های دیگری آغاز شود یا اینکه دو طرح مجزا از یکدیگر اجرایی خواهند شد.

طرح‌های جدید بیمه در زمان کمبود اعتبار

از سوی دیگر این روز‌ها سخنان زیادی در مورد کمبود اعتبارات در بیمه‌ها به ویژه سازمان تأمین اجتماعی از زبان کارشناسان مختلف شنیده می‌شود. در همین حال مطالبات تأمین اجتماعی از دولت به بالای ۴۵۰ هزار میلیارد تومان رسیده است. از سوی دیگر در لایحه بودجه سال ۱۴۰۱دولت نه ردیفی برای پرداخت مطالبات تأمین اجتماعی در نظر گرفته است و نه نامی از تأمین اجتماعی در لایحه بودجه خود آورده است. این در حالیست که به گفته برخی از کارشناسان چنانچه دولت اقدامی در جهت تسویه بدهی‌های خود انجام ندهد احتمال سقوط این سازمان و صندوق‌ها بسیار است.

در چنین شرایطی سازمان تأمین اجتماعی طرح بیمه خانوار ایرانی را دستور کار خود قرار داده است. با این حال به اعتقاد علیرضا حیدری، کارشناس حوزه بیمه‌های اجتماعی این طرح سازمان تأمین اجتماعی که هنوز جزئیاتی از آن از سوی این سازمان ارائه نشده است در راستای نجات برخی از صندوق‌های تأمین اجتماعی همچون صندوق بازنشستگی با گرفتن حق بیمه از خانواده‌ها است.

معیار شناسایی بیمه نشده‌ها چیست؟

حیدری در گفتگو با جامعه ۲۴ در این رابطه اظهار کرد: طرحی که در این دو سازمان بیمه‌ای در دستور کار قرار گرفته است، دو طرح متفاوت است. با این حال در طرح سازمان بیمه سلامت قرار نیست افرادی که بیمه دارند دوباره بیمه شوند، این‌ها بیشتر افرادی هستند که هیچگونه بیمه پایه‌ای ندارند و نمی‌توانند هزینه‌های امور درمانی خود را بپردازند.

وی افزود: در طرح تحول سلامت ارزیابی اولیه حاکی از بیمه پنج میلیون نفر بود، اما بعد‌ها ۱۰ تا ۱۱ میلیون نفر بیمه شدند. این پنج میلیون نفر اضافی، اشکال دیگری از بیمه را داشتند و بیمه‌های خود را حذف کردند و برای این بیمه جدید که رایگان بود ثبت نام کردند. این طرح کارشناسی نبود و به دلیل نبود هزینه‌های پایدار نتوانستند هزینه‌های آن را بپردازند.

این کارشناس تامین اجتماعی بیان کرد: پس از این موضوع بیمه سلامت تصمیم گرفت که خدمات رایگان سلامت را به بیمه شده‌هایی ارائه دهد که فقط از بیمارستان‌های دولتی استفاده می‌کردند و قابلیت استفاده از سایر مراکز را نداشتند. در واقع مسیر درمان را هم تعیین کرده و با این کار از تجویز القایی جلوگیری و فروش سرانه درمان برای استفاده بیمه شده در مراکز غیر دولتی کمبود‌های اعتباری را تا حدودی جبران کردند.

حیدری بیان کرد: با توجه به تجربه افزایش افراد تحت پوشش مشخص شد که شناسایی افراد فاقد پوشش بیمه در طرح تحول سلامت کاملا غیر کارشناسی بوده است. به همین دلیل در این طرح جدید باید پرسید که این افراد فاقد پوشش بیمه که قرار است به صورت رایگان تحت پوشش قرار بگیرند چگونه شناسایی شده و از چه معیار‌هایی استفاده شده است؟

وی در مورد اعتبار اختصاص داده شده به این طرح اظهار کرد: اینکه مسئول بیمه سلامت خبر آغاز به کار آن را اعلام کرده است احتمالا سند‌های اعتباری و پشیبان آن طرح تأمین شده و خیال مدیرعامل مجموعه از این بابت راحت است. حق بیمه این افراد را احتمالا دولت خواهد پرداخت.

جبران کسری از طریق فروش تعدات بلند مدت

این کارشناس تامین اجتماعی در ادامه در رابطه با طرح بیمه خانواده نیز گفت: این بیمه، موضوع تعهدات بلند مدت و بازنشستگی را مطرح می‌کند و از طریق آن می‌خواهد منابع جدید درآمدی را مطرح می‌کند. تأمین اجتماعی در حال حاضر کسری دارد و می‌خواهد از این طریق پولی را در مقابل تعهداتی که در آینده قابل پرداخت است دریافت کند.

حیدری در پایان خاطرنشان کرد: هر بیمه‌ای برای اقتصاد ملی منافعی دارد، اما اینکه این طرح‌ها چگونه می‌خواهند انجام شوند، آیا جابجایی بیمه که امری خطرناک است می‌خواهد صورت می‌گیرد یا خیر؟ جای سوال است و باید در انتظار آینده بود.