«بعد از پایان جنگ ۴۰ روزه دارو‌هایی که برای افسردگی و‌ای‌دی‌اچ‌دی مصرف می‌کردم، تمام شد و جرئت نکردم برای خرید دوباره اقدام کنم. در نتیجه شروع به کم‌کردن آرام مصرف دارو‌ها کردم تا فشار مالی‌ای را که قیمت بالای دارو‌ها ایجاد می‌کرد، کاهش دهم». «سارا» دختری ۲۳ساله است.
به گزارش روز نو او می‌گوید قیمت داروهایش افزایشی بسیار زیاد داشته است: «اولین نسخه‌ام را اواسط سال ۱۴۰۳ نزدیک به ۲۰۰ هزار تومان خریدم، اما بعد از جنگ که برای خرید دوباره مراجعه کردم، دیدم قیمت همان نسخه به نزدیک یک میلیون تومان رسیده است». او تأکید می‌کند که کاهش مصرف دارو، بر زندگی روزمره‌اش تأثیر جدی داشته است: «خیلی وقت‌ها این احساس را داشتم که وقتی داروهایم را مصرف نمی‌کنم، خواب‌آلود و بدحالم. از سمتی بخشی از داروهایم مربوط به خواب بود و مدتی طولانی به علت مصرف‌نکردن آنها خواب خوبی نداشتم. تا اینکه سرانجام مدتی پیش وقتی یک سایت فروش دارو برای ملاتونین تخفیف گذاشته بود، آن را خریدم. ولی خب باقی دارو‌ها را نتوانستم با تخفیف پیدا کنم».
«سارا» می‌گوید که در موارد دیگری نیز افزایش قیمت دارو بر زندگی او تأثیر گذاشته است: «به‌‍‌طورکل بدن ضعیفی دارم و وقتی تحت فشار کاری و فیزیکی زیاد قرار می‌گیرم، مجبورم به دستور پزشک سرم تقویتی مصرف کنم؛ تا پیش از جنگ حدودا صد تا ۲۰۰ هزار تومان برای تزریق هر سرم پرداخت می‌کردم، اما حالا این رقم به ۶۰۰ تا ۷۰۰ هزار تومان رسیده است». اخیرا سرماخوردگی ساده یکی از دوستان او نیز باعث شده او بار دیگر وضعیت وخیم قیمت درمان را تجربه کند: «چند هفته پیش دو نفر از دوستان من مریض شدند؛ یکی از آنها گفت نمی‌خواهد هزینه کند و ترجیح می‌دهد در خانه با استراحت و دم‌نوش خود را درمان کند، اما دیگری حالش بسیار بد شد و نیاز داشت به دکتر برود. من او را همراهی کردم و دیدم بدون احتساب هزینه ویزیت پزشک، تنها برای سرم و آنتی‌بیوتیک نزدیک به دو میلیون تومان پرداخت کرد که رقم بسیار بالایی بود».
نسخه‌های گزینشی
«حسین‌زاده» داروخانه‌ای محلی در یکی از کوچه‌های گیشا دارد که در آن خبری از بیماران خاص نیست، اما همین محلی‌بودن و داشتن مشتری‌های آشنا و تکراری، وضعیت فعلی را برای او دردناک‌تر از دیگران کرده است: «در این چند ماه مدام بیمارانی می‌آیند که وقتی قیمت نهایی نسخه‌شان را می‌گوییم، شروع به حساب‌و کتاب کرده و در نهایت نصف یا حتی کمتر از نصف داروهایشان را می‌برند. چند روز پیش خانمی که من خانواده‌اش را می‌شناسم و خانوادگی از مشتریان قدیمی ما هستند، به داروخانه آمد و تنها برای ۱۰ روز دارو‌های مریضی پسر کوچکش را خرید و گفت باقی را آخر ماه می‌خرد». او می‌گوید که در این شرایط پوشش ناکافی بیمه‌ها نیز باعث شده بیماران بیشتر به انتخاب گزینشی در بین دارو‌های خود رو بیاورند: «آقای میانسالی هست که اتفاقا همسایه ماست، او دیابت دارد و هر بار برای خرید دارو‌های خود می‌آید می‌گوید فقط به تعدادی به او دارو بدهیم که بیمه پوشش می‌دهد. برای مثال دکتر اگر سه بسته قرص نوشته است، نهایتا یک تا دو بسته را می‌برد، چون بیمه بیشتر از این تعداد را پوشش نمی‌دهد.
او می‌گوید با مشورت‌گرفتن از دوستان خود که آنها نیز دیابت دارند، میزان مصرف خود را تغییر داده تا مجبور نشود دارو‌هایی را که بیشتر از پوشش بیمه هستند، خریداری کند». این داروساز می‌گوید مصرف گزینشی دارو ممکن است به سلامت عمومی جامعه آسیب برساند: «وقتی فردی بدون درمان کامل بیماری‌اش، برای اینکه بتواند معیشت خود را تأمین کند تصمیم به سر کار رفتن و حضور در جامعه می‌گیرد، ممکن است بیماری‌اش را به دیگران سرایت دهد و آنها را نیز درگیر کند». «حسین‌زاده» به تفاوت موجود در پوشش بیمه اشاره کرده و می‌گوید افزایش قیمت دارو‌ها در حال طی‌کردن روندی سرسام‌آور است: «یک ورق قرص مسکن ژلوفن الان حدودا ۹۰ هزار تومان قیمت دارد؛ این نشان‌دهنده یک افزایش بسیار زیاد نسبت به پیش از جنگ است که اگر اشتباه نکنم ۳۰ تا ۴۰ هزار تومان قیمت یک ورق قرص ژلوفن بود. الان وضعیت به این صورت است که ما مدام در حال افزایش قیمت دارو‌ها هستیم؛ یعنی اگر قبلا کسی از من می‌پرسید فلان دارو و نسخه چقدر می‌شود و برای او یک تخمین سریع می‌زدم، الان باید در سیستم چک کنم، چون حتما قیمت آن دارو تغییر داشته است».
از قیمت بالا تا نسخه‌هایی با محدودیت‌های زمانی
«افزایش قیمت دارو هم برای خودم و هم برای مادرم که ناراحتی قلبی دارد، تأثیر بسیار زیاد و بسزایی داشته است. برای مثال دارویی که به‌طور روتین برای درمان مایع گوش میانی مصرف می‌کنم، پیش از این سه ورق آن را صد هزار تومان می‌خریدم، اما در حال حاضر تنها برای یک ورق آن باید ۸۰ هزار تومان بپردازم». «حسینی» زنی در دهه پنجم زندگی است. مادر او بیماری حاد قلبی دارد: «مادرم ناراحتی قلبی دارد و تعداد دارو‌های مصرفی‌اش بسیار بالاست؛ او روزانه حدود ۱۷ قرص مصرف می‌کند. این دارو‌ها علاوه بر اینکه به‌شدت گران شده‌اند، کمبود زیادی هم دارند. پیش از این روال پزشکان برای بیماران قلبی به این صورت بود که نسخه‌ها را سه‌ماهه تجویز می‌کردند؛ مثلا دارویی که باید روزی یک عدد مصرف شود، برای سه ماه ۹۰ عدد نوشته می‌شد.
اما اکنون به ما می‌گویند فقط برای یک ماه دارو تحویل می‌دهند. این وضعیت برای بیماران سالمند و کسانی که بیماری‌شان پیشرفته است و خودشان توان پیگیری ندارند یا نیاز به همراه دارند، مشکلات بزرگی ایجاد کرده؛ چراکه هر ماه باید مجددا برای تهیه آن مراجعه کنند، دوباره وقت بگیرند، هزینه ویزیت مجدد پزشک بپردازند و بار مالی رفت‌وآمد را تحمل کنند». او می‌گوید این وضعیت باعث شده هزینه جدیدی بر بیماران تحمیل شود: «وقتی دارو برای دوره سه‌ماهه داده می‌شد، بیمار و خانواده دیگر مجبور نبودند هر ماه هزینه ویزیت اضافه به پزشک و هزینه‌های گزاف تردد شهری بپردازند. اما در حال حاضر این سه هزینه به صورت ماهانه به یک فرد بازنشسته و مبتلا به ناراحتی قلبی تحمیل می‌شود که راه درمانی دیگری هم ندارد. فاجعه‌بارتر اینکه با توجه به ترافیک تهران و ناتوانی جسمی بیمار، برای تهیه برخی دارو‌های کمیاب باید ابتدا به پزشک مراجعه کرد تا دوباره بنویسد، سپس به هلال‌احمر رفت تا در مواردی نسخه را تأیید کنند و در نهایت دارو تحویل داده شود.
اما در بیشتر موارد همان دارو هم موجود نیست و فرد مجبور است مسافت‌های طولانی تا مراکزی مانند هلال‌احمر یا داروخانه ۲۹ فروردین طی کند و در نهایت هم با این پاسخ مواجه شود که دارو موجود نیست یا توزیع نشده است». «حسینی» درباره کیفیت و میزان پوشش‌های بیمه‌ای در کاهش این بحران می‌گوید: «بیمه من تنها بخشی از هزینه ویزیت را پرداخت می‌کند و برای دارو عملا هیچ هزینه‌ای در نظر نگرفته است. در مورد مادرم نیز وضعیت مطلوب نیست؛ اگر دارو‌ها در بیمارستان‌ها و مراکز تحت پوشش خودِ بیمه موجود باشد، حدود ۴۰ درصد هزینه‌ها پرداخت می‌شود.
در گذشته این ۴۰ درصد برای ما چندان به چشم نمی‌آمد و تفاوتی نمی‌کرد که از کدام داروخانه خرید کنیم، اما اکنون با توجه به تورم سنگین دارو و عدم تناسب حقوق کارمندان و به‌خصوص بازنشستگان با این گرانی‌ها، ناچاریم ساعت‌ها جست‌و‌جو کنیم تا همان مراکز خاص را بیابیم و از تخفیف ۴۰درصدی استفاده کنیم؛ هرچند معضل اصلی این است که حتی همان داروخانه‌های تحت پوشش نیز در اغلب موارد دارو‌ها را موجود ندارند». به گفته او، امکان جایگزینی دارو‌ها وجود ندارد: «امکان استفاده از دارو‌های گیاهی یا جایگزین‌های ارزان‌تر برای بیماری‌های حساسی مثل بیماری قلبی اصلا وجود ندارد؛ چون تداخل دارویی ایجاد می‌کند. در مورد خود من نیز امکان جایگزینی کامل نبود، اما در مواردی به دلیل گرانی دارو، سعی کردم مصرف را تعدیل کنم؛ برای مثال زمان‌هایی که سرگیجه ناشی از گوش میانی داشتم، تلاش کردم تا جای ممکن به جای مصرف منظم دارو، با ترکیباتی مثل زنجبیل و عسل علائم را کنترل کنم تا نیاز به خرید داروی گران‌قیمت کمتر شود».
از بیمه تا داروساز؛ یک چرخه معیوب
«محمود هادی‌پور» داروخانه‌دار است. او با اشاره به منطق اقتصادی افزایش قیمت‌ها و نقد ادعا‌های تولید داخل می‌گوید: «کسی نمی‌تواند انتظار داشته باشد در کشور تورم وجود داشته باشد، اما قیمت دارو ثابت بماند؛ بنابراین افزایش قیمت دارو در شرایط تورمی یک امر کاملا طبیعی است. اما مسئله اساسی اینجاست که ما سال‌ها ادعا کردیم تولیدکننده دارو هستیم و ماده اولیه تولید می‌کنیم تا وابستگی ارزی کاهش یابد و اثر تغییرات قیمت ارز بر دارو به حداقل برسد. با این حال، آنچه در عمل مشاهده می‌شود، این است که تأثیر نوسانات ارز بر قیمت دارو کاملا یکسان و متناسب با تغییرات نرخ ارز است. باید بررسی شود که چرا چنین اتفاقی می‌افتد؛ آیا آن تولید ادعاشده یک تولید واقعی نبوده است؟
اگر تولید واقعی نبوده، چرا این همه سال به بهانه حمایت از تولید داخل، مردم و بیماران را تحت فشار قرار دادیم؟ این مسئله بسیار مهمی است، وگرنه تغییرات قیمتی فی‌نفسه و در حد خودش طبیعی است». او درباره هزینه‌هایی که یک بیمار در این روز‌ها برای تهیه داروی خود باید بپردازد، می‌گوید: «هزینه‌ها کاملا متفاوت است و نمی‌توان یک رقم ثابت برای بیماری‌هایی مثل فشار خون یا دیابت گفت؛ در دیابت ممکن است یک بیمار متفورمین مصرف کند و بیمار دیگر نیازمند دارو‌های بسیار گران‌قیمت باشد. با این حال، در ساده‌ترین و معمولی‌ترین حالت ممکن، برای یک سرماخوردگی ساده که تنها نیازمند خرید یک تا دو ورق قرص باشد، بیمار باید حدود ۴۰ تا ۵۰ هزار تومان و در دقیق‌ترین حالت حدود ۶۱ هزار تومان هزینه کند که این عدد عملا از پوشش حمایتی بیمه خارج است.
در مواردی مثل دیابت نیز در ساده‌ترین شکل، یعنی در حالتی که بیمار تنها یک عدد قرص متفورمین در روز مصرف کند، رقمی در حدود ۲۰۰ هزار تومان حداقل هزینه‌ای است که باید توسط فرد بیمار پرداخت شود». این داروخانه‌دار، عملکرد بیمه‌ها را یکی از معضلات اصلی زنجیره سلامت می‌داند: «بیمه اکنون به یک معضل بزرگ در سیستم سلامت کشور تبدیل شده است. بیمه‌ها حمایت خاصی از این هزینه‌ها انجام نمی‌دهند و از سوی دیگر پول داروخانه‌ها را به‌موقع پرداخت نمی‌کنند. وقتی پول داروخانه پرداخت نشود، کل چرخه دارورسانی دچار اختلال می‌شود؛ داروخانه پول ندارد دارو بخرد، شرکت پخش دارو تحویل نمی‌دهد و در نتیجه شرکت تولیدکننده هم نمی‌تواند تولید کند. علاوه بر این، افزایش رسمی قیمت دارو‌ها در سامانه بیمه‌ها نیز در بسیاری از موارد با تأخیر اعمال می‌شود و این موضوع وقتی با پرداخت‌نشدن مطالبات داروخانه‌ها از سمت بیمه‌ها همراه می‌شود، انگیزه و رغبت داروخانه‌ها را برای فعالیت کاهش می‌دهد».
درمان نصفه‌و نیمه رها می‌شود
او درباره چالش‌های تأمین دارو و آیین‌نامه‌های اخیر توضیح می‌دهد: «چالش نقدینگی مثل گذشته بسیار زیاد شده و رقابت‌ها پیچیده است. این وضعیت از معضلاتی است که مسئولان با آیین‌نامه‌های اخیر خلق کرده‌اند؛ داروخانه‌ها نمی‌توانند چک‌های خود را به شرکت‌های توزیع به‌موقع پاس کنند و وقتی نتوانند طلب شرکت را تسویه کنند، دارویی به آنها تحویل داده نمی‌شود که این روند کل بازار دارو را به هم ریخته و شرایط را سخت‌تر کرده است. تنها راهکار در شرایط فعلی این است که دولت از طریق بیمه‌ها نقدینگی فوری به سیستم دارویی تزریق کند تا بدهی‌هایشان را کاهش دهند و داروخانه‌ها بتوانند سرپا بایستند». «هادی» نگاهی انتقادی به سیاست‌های انحصاری‌ای که تحت عنوان حمایت از تولید داخلی نام می‌گیرند، دارد: «در شرایط فعلی نباید با اصرار بی‌مبنا بر حمایت از تولید، دسترسی مردم را مسدود کرد؛ اگر قیمت تولید داخل از دارو‌های ژنریک ساده در بازار جهانی بالاتر می‌رود، طبیعی است که باید موانع را برداشت و واردات ژنریک‌های ارزان‌قیمت از دنیا را انجام داد.
البته در حال حاضر در حوزه واردات نیز به دلیل انسداد و محدودیت‌های خطوط کشتیرانی و هوایی با چالش مواجه هستیم و واردکردن ماده اولیه و محصول نهایی بسیار سخت شده است». او در پایان درباره مواجهه مراجعان با گرانی دارو و تغییر در رفتار‌های مصرفی بیماران می‌گوید: «مردم به دلیل گرانی گاهی نمی‌توانند هزینه کل دوره درمان را یکجا پرداخت کنند؛ برای مثال به جای مصرف کامل دارو، خرید خود را به ۱۰ روز کاهش می‌دهند و عملا نصفه‌و‌نیمه گذاشتن دوره درمان را انتخاب می‌کنند تا هزینه کمتری بپردازند. وقتی درآمد و حقوق عموم مردم متناسب با تورم افزایش پیدا نمی‌کند، بسیار طبیعی است که با این فشار اقتصادی، بیماران دست به تغییر دوره درمان یا خرید مقطعی دارو بزنند».
دارو، حق است
دارو کالایی مصرفی نیست، بلکه حقی است که عموم جامعه باید به آن دسترسی داشته باشند. در «میثاق بین‌المللی حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی» که ایران نیز هم‌اکنون عضو آن است، این حق به‌عنوان «حقی حیاتی و غیرقابل تعلیق» اعلام شده است. در ماده ۱۲ این میثاق‌نامه بر «حق هر انسان برای بهره‌مندی از بالاترین استاندارد قابل دستیابی سلامت جسمی و روانی» تأکید شده است و ذیل این ماده بر وظیفه کشور‌های عضو در ایجاد شرایطی که در صورت ابتلا به بیماری، خدمت و مراقبت‌های پزشکی برای عموم جامعه در دسترس باشد، اشاره شده است. در تفسیر رسمی این میثاق‌نامه که با عنوان «تفسیر عمومی شماره ۱۴» به ثبت رسیده، «کمیته حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی سازمان ملل» اعلام کرده که «دسترسی به دارو‌های ضروری و حیاتی» از تعهدات اساسی کشور‌های عضو بوده و این دسترسی شامل چهار بُعد است: نبود تبعیض، دسترسی فیزیکی، دسترسی اقتصادی و دسترسی به اطلاعات.
در نتیجه اگر در کشوری افزایش قیمت دارو باعث کاهش دسترسی اقشار مختلف جامعه به درمان شود، «حق هر انسان برای بهره‌مندی از بالاترین استاندارد قابل دستیابی سلامت جسمی و روانی» نقض شده است. اما این «میثاق» تنها مرجعی نیست که بر حق دسترسی افراد به دارو تأکید کرده است؛ در ماده ۲۵ «اعلامیه جهانی حقوق بشر» بر حق همگان در دسترسی به سطح مناسبی از مراقبت‌های پزشکی که تأمین دارو نیز لازمه تحقق آن است، اشاره شده است؛ همین‌طور در «قطع‌نامه شورای حقوق بشر» در سال ۲۰۰۹ رسما گفته شده که «دسترسی به دارو‌ها یکی از عناصر بنیادین حق بر سلامت است» و دولت‌ها مکلف به اتخاذ سیاست‌هایی هستند که از انحصارات تجاری یا قیمت‌های بالا که مانع دسترسی عموم مردم به دارو می‌شود، جلوگیری کنند. در «کنوانسیون حقوق کودک» و «کنوانسیون رفع تبعیض علیه زنان» نیز بر دسترسی به خدمات درمانی و دارویی به‌عنوان حق و وظیفه‌ای اساسی تأکید شده است.
