تورم ۱۳۰ درصدی، رشد هزینه خدمات به خصوص خدمات درمانی از یک‌سو و افزایش حق بیمه‌ها و بدقولی بیمه‌ها در پرداخت مطالبات مراکز درمانی از سوی دیگر باعث شده است در بسیاری از مواقع داروخانه‌ها و مراکز درمانی به هر بهانه‌ای از پذیرش بیمه‌های تکمیلی سر باز بزنند.
به گزارش روز نو همچنین این نگرانی وجود دارد که بالا بودن میزان مطالبات مردم از بیمه‌های تکمیلی باعث شود که بیمه‌ها مطالبات قانونی مشتریان خود را پرداخت نکنند؛ موضوعی که برخی شهروندان در تماس با روزنامه خراسان نسبت به آن گلایه کرده و خواستار پیگیری بوده‌اند. از جمله یکی از شهروندان در این زمینه گفته است: «با این که بیمه تکمیلی پارسیان داریم، به یکی از مراکز طرف قرارداد برای آزمایش مراجعه کردیم، اما اعلام کرد که این بیمه به ما بدهی معوق دارد و باید پرداخت نقدی داشته باشید، اسناد را که برای بیمه ارسال کردیم، ۳ ماه طول کشید تا واریزی انجام شود.» همین نگرانی‌ها بهانه‌ای شد تا سراغ حسین لعل نظام رئیس سندیکای بیمه گران خراسان رضوی برویم.
پرداخت حدود ۱۹ همت خسارت توسط بیمه‌ها در استان
رئیس سندیکای بیمه گران استان در گفت‌و‌گو با «خراسان» می‌گوید: در پنج‌ماهه امسال، کل صنعت بیمه کشور حدود ۵۷۷ همت فروش داشته است. سهم خراسان رضوی از این میزان حدود ۶ درصد و حدود ۳۳ هزار میلیارد تومان بوده است. در پنج‌ماهه امسال، حدود ۳۱۱ همت خسارت در کشور پرداخت شده که سهم خراسان رضوی از آن حدود ۶ درصد است. لعل نظام می‌افزاید: رشد خسارت حتی بیشتر بوده است. یکی از دلایل اصلی، افزایش هزینه خدمات و قیمت لوازم و تجهیزات است. برای مثال در بیمه تکمیلی درمان اگر از یک فرد ماهانه یک میلیون تومان حق بیمه دریافت شود، قرارداد تا سال بعد با همان مبلغ ادامه دارد، در حالی که هزینه خدمات پزشکی طی این مدت افزایش پیدا می‌کند. وی تاکید می‌کند: پس از بیمه درمان تکمیلی و بیمه شخص ثالث، بیمه بدنه بیشترین زیان را برای شرکت‌های بیمه دارد.
پاسخ به گلایه‌های متعدد مردم درباره بیمه تکمیلی
رئیس سندیکای بیمه گران استان همچنین در پاسخ به گلایه‌های مردم از وضعیت پرداخت خسارت توسط بیمه‌های تکمیلی درمان می‌گوید: وضعیت اقتصادی نامناسب بر تمام صنایع اثر می‌گذارد؛ چه صنایع تولیدی و چه صنایع خدماتی مانند بیمه. در بیمه درمان، بخشی از قرارداد‌ها در سال گذشته و با حق بیمه‌های سال ۱۴۰۴ صادر شده‌اند. برای مثال، بیمه‌نامه‌هایی که در ماه‌های ۸، ۹، ۱۰ و ۱۱ سال ۱۴۰۴ صادر شده‌اند، ممکن است بخشی از تعهداتشان در سال ۱۴۰۵ ادامه داشته باشد، در حالی که تعرفه خدمات پزشکی از ابتدای سال تغییر کرده است.
وی تصریح می‌کند: افزایش میانگین هزینه خدمات پزشکی حدود ۷۵ درصد بوده است، بنابراین اگر حق بیمه مربوط به سال قبل باشد، اما هزینه درمان بر اساس تعرفه‌های جدید محاسبه شود، قرارداد از نظر درآمدی برای شرکت بیمه با مشکل مواجه می‌شود؛ مگر این که شرکت در زمان انعقاد قرارداد، حق بیمه را متناسب با پیش‌بینی افزایش هزینه‌ها تعیین کرده باشد. لعل نظام درباره یکی دیگر از گلایه‌های مردم درباره سقف تعهدات بیمه‌های تکمیل درمان نیز اظهار می‌کند: شرکت بیمه یک سقف تعهد دارد و یک سقف تعرفه نیز وجود دارد.
آنچه در بیمه‌نامه درج می‌شود، براساس تعهدات تعیین‌شده در قرارداد است و تعیین این تعهدات نیز در اختیار کارفرماست. برای مثال، کارفرما می‌تواند مشخص کند که هزینه‌های بیمارستانی تا ۱۰۰ میلیون تومان یا ۲۰۰ میلیون تومان پوشش داده شود. همچنین مشخص می‌شود که چه میزان از هزینه‌های آزمایش، دارو، دندان‌پزشکی و سایر خدمات پرداخت شود. تعرفه خدمات پزشکی نیز از سوی وزارت بهداشت تعیین می‌شود؛ ممکن است تعرفه رسمی یک آزمایش یک میلیون تومان باشد، اما مرکز درمانی یک میلیون و ۲۰۰ هزار تومان دریافت کند، شرکت بیمه براساس همان تعرفه رسمی یک میلیون تومان محاسبه می‌کند و مبلغ مازاد بر تعرفه را نمی‌پذیرد.
چرا برخی مراکز درمانی از پذیرش بیمه تکمیلی خودداری می‌کنند؟
مدیر منطقه شرق شرکت بیمه پارسیان همچنین درباره خودداری برخی مراکز درمانی، داروخانه‌ها یا آزمایشگاه‌های طرف قرارداد از پذیرش بیمه‌شدگان می‌گوید: این مسئله در برخی مراکز درمانی، داروخانه‌ها، درمانگاه‌ها و آزمایشگاه‌ها مشاهده می‌شود. ممکن است یک مرکز با شرکت بیمه قرارداد داشته باشد، اما به دلیل مطالبات معوق، از پذیرش بیمه‌شده خودداری کند، برخی مراکز درمانی به دلیل قرارداد با شرکت بیمه، مطالبات خود را ۴۵ روز یا دو ماه بعد دریافت می‌کنند. در چنین شرایطی ممکن است مرکز ترجیح دهد هزینه را به‌صورت نقدی از بیمار دریافت و اعلام کند که قرارداد را نمی‌پذیرد.
افزایش ۶۰ درصدی حق بیمه؛ فشار بیشتر روی مردم!
مدیر منطقه شرق شرکت بیمه پارسیان در پاسخ به این سوال که برای تمدید قرارداد‌ها چه میزان رشد حق‌بیمه در نظر گرفته‌اید؟ می‌گوید: برای شرکت خودمان حدود ۶۰ درصد رشد حق‌بیمه در نظر گرفته‌ایم. این میزان حداقل رشدی است که می‌تواند بخشی از خسارت‌ها و افزایش هزینه‌ها را پوشش دهد. وی در واکنش به این که افزایش ۶۰ درصدی حق‌بیمه برای خانوارها، به‌ویژه کارگران و کارمندان، فشار ایجاد نمی‌کند؟ اظهار می‌کند: این نگرانی وجود دارد. اگر حق بیمه از یک میلیون تومان به یک میلیون و ۶۰۰ هزار تومان افزایش پیدا کند، برای یک کارگر رقم قابل توجهی است و ممکن است توان پرداخت آن را نداشته باشد و از بیمه تکمیلی صرف‌نظر کند.
