برای بسیاری از بیماران مراجعهکننده به درمانگاههای ملکی تأمین اجتماعی، مراجعه به پزشک و دریافت نسخه پایان مسیر درمان نیست. بیمار ممکن است پس از ساعتها انتظار برای ویزیت، هنگام مراجعه به داروخانه مرکز ملکی با نسخهای روبهرو شود که تنها بخشی از اقلام آن موجود است و برای تهیۀ باقی داروها باید راهی داروخانههای بیرون شود. اهمیت این مسئله را میتوان در مقیاس جمعیتی شبکۀ تأمین اجتماعی در تهران نیز دید.
به گزارش روز نو استان تهران حدود ۱۴.۴ میلیون نفر جمعیت دارد و بر اساس سالنامۀ آماری ۱۴۰۴ سازمان تأمین اجتماعی، نزدیک به ۹.۹ میلیون نفر در سه حوزۀ شرق تهران بزرگ، شهرستانهای تهران و غرب تهران بزرگ تحت پوشش این سازمان قرار دارند؛ جمعیتی که بخش قابل توجهی از آن را کارگران و خانوارهای حداقلبگیر تشکیل میدهند.
طبق همین سالنامه، متوسط اقلام هر نسخۀ سرپایی در تهران ۳.۸ قلم ثبت شده است؛ اما آمارها روشن نمیسازند بیمار چه میزان از این اقلام را از مرکز ملکی دریافت کرده و برای چه تعدادی از آنها ناچار به مراجعه به داروخانههای آزاد شده است. پاسخ این پرسش را باید در روایت میدانی بیماران جستوجو کرد.
به یک مرکز درمانی ملکی در قلب پایتخت مراجعه کردیم. روایت مراجعهکنندگان از وضعیت دارو یکسان نیست: گاهی دارو در داروخانۀ درمانگاه موجود نیست، گاه تعداد داروی تحویلی کمتر از نیاز بیمار است، گاه داروی تجویزشده پوشش بیمهای ندارد و در مواردی نیز با تحویل انحصاری برند ایرانی، بیمار برای تهیۀ برند وارداتی ناچار به پرداخت هزینۀ آن به نرخ آزاد است.
داروهای معمولی هست نسخههای تخصصی دردسرساز میشوند
بیشتر بیمارانی که با آنها صحبت میکنیم، دربارۀ یک نکته اتفاق نظر دارند: داروهای معمولی و عمومی مانند قرصهای سرماخوردگی، آنتیبیوتیکها و داروهای زیرزبانی، در داروخانۀ درمانگاه بهوفور پیدا میشوند و بیماران میتوانند آنها را با پوشش بیمه دریافت کنند. اما به گفتۀ مراجعهکنندگان، مشکل از جایی آغاز میشود که نسخۀ پزشک وارد حوزۀ داروهای تخصصیتر یا داروهای مصرف طولانیمدت میشود.
فقط نصف نسخه شما را موجود داریم، بروید از بیرون کل نسخه را تهیه کنید!
یک بازنشسته که سرپرست خانواده است، با گلایه از این وضعیت میگوید: «من برای درمان به درمانگاههای تأمین اجتماعی میآیم ولی ۹۰ درصد داروها را آزاد تهیه میکنم. بیشتر داروهای مربوط به بیماریهای پوستی و پمادها را اینجا ندارند. خیلی وقتها فقط نصف نسخه را اینجا دارند و بقیۀ اقلام را باید از بیرون تهیه کرد.»
برای بیماری که با درآمد محدود زندگی میکند، خرید آزادِ حتی بخشی از نسخه هم میتواند به معنای حذف بخشی دیگر از سبد هزینههای خانوار باشد. وقتی بیمار ناچار است یک نسخه را به دو بخش «داروی بیمهای» و «داروی آزاد» تقسیم کند، پرداخت سهم آزاد دیگر هزینۀ حاشیهای نیست؛ بخشی از هزینۀ اصلی درمان است.
داروهایی که بیمار نمیتواند مصرفشان را متوقف کند
در میان روایتهای مراجعهکنندگان، بخش قابلتوجهی از گلایهها به داروهایی مربوط میشود که بیمار باید آنها را بهطور مستمر مصرف کند. در این گروه، بیماران مبتلا به دیابت از گلوکوفاژ و داروهای مشابه نام میبرند. به گفتۀ برخی مراجعهکنندگان، متفورمین ایرانی در درمانگاه موجود است، اما بیمارانی که گلوکوفاژ مصرف میکنند، باید آن را خارج از مراکز درمانی ملکی تهیه کنند.
یکی کارگر خانم دربارۀ داروی کنترل دیابت میگوید: «گلورنتا برای من داروی حیاتی است و باید همیشه مصرفش کنم. سه چهار ماه پیش، قیمتش حدود ۲۰۰ هزار تومان بود ولی الان سه برابر و حدود ۶۰۰ هزار تومان شده».
بر اساس بررسی میدانی از داروخانهها در روزهای انتهای شهریور، قیمت آزاد متفورمین ۵۰۰ میلیگرم برای ۱۰۰ عدد ۴۵۰ هزارتومان، گلورنتا ۱۰.۵ میلیگرم برای ۳۰ عدد ۳۶۰ هزار تومان و گلورنتا ۲۵.۵ میلیگرم برای ۳۰ عدد ۵۱۰ هزار تومان است. همچنین داروی گلوکوفاژ ۵۰۰ میلیگرم برای ۱۰۰ عدد یک میلیون و ۱۹۰ هزارتومان و گلوکوفاژ ۱۰۰۰ میلیگرم برای ۳۰ عدد ۶۹۳ هزارتومان است.
در مورد انسولین نیز روایت بیماران یکسان نیست؛ برخی از امکان دریافت آن در همین درمانگاه ملکی و حتی داروخانۀ ۱۳ آبان میگویند و برخی دیگر از کیفیت بعضی نمونههای ایرانی انتقاد دارند. بر اساس گزارشات رسمی صداوسیما، نرخ یک نوع انسولین خارجی در بازار به حدود یک میلیون و ۷۰۰ هزار تومان رسیده، در حالی که قیمت آزاد نمونه ایرانی مشابه آن ۶۴۰ هزار تومان است و بیمار در صورت استفاده از پوشش بیمه، حدود ۱۰ هزار تومان پرداخت میکند. اما در واقعیت، قیمتها در بازار دارو بیشتر از اینهاست. براساس بررسی میدانی ما از داروخانهها، یک عدد آمپول نوورپید (یکی از انواع انسولین) بدون بیمه و به صورت آزاد ۸۹۰ هزار تومان قیمت داشته است؛ یعنی آن ۶۴۰ هزار تومان چندان واقعی نیست.
در میان بیماران قلبی و عروقی نیز نام داروهایی مانند وارفارین، آتورواستاتین، پلاویکس و آپیکسابان (دارویی که برای جلوگیری از لخته شدن خون در رگهای قلب و سایر عروق کاربرد دارد)، مطرح میشود. دارویی که اصل وارداتی آن راحت پیدا نمیشود و تولید داخلی آن نیز در بسیاری از داروخانهها موجود نیست؛ این دارو بعضی مواقع در داروخانۀ درمانگاه ملکی تامین اجتماعی موجود هست و بعضی مواقع نیست. یکی از بیماران مراجع به مرکز ملکی درباره آتورواستاتین میگوید: «فقط دو تا به من دادند و گفتند اگر بیشتر میخواهی باید بروی آزاد بخری».
بر اساس بررسی میدانی از داروخانهها، آتورواستاتین ۴۰ میلیگرم برای ۱۰۰ عدد، بدون بیمه و به صورت آزاد ۵۰۰ هزار تومان قیمت دارد.
برخی مراجعهکنندگان نیز از محدودیت پوشش یا هزینۀ بالای بعضی داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت گلایه دارند و آپیکسابان را در میان داروهایی با هزینۀ بالا نام میبرند. این داروها به بیماران با مشکلات قلبی، سکته مغزی یا مشکلات عروقی تجویز میشود تا از مسدود شدن رگها جلوگیری کند. احتمالا تامین اجتماعی برندهای ایرانی آن (مثل زیلت یا اسویکس) را تحت پوشش دارد.
در حوزۀ داروهای اعصاب و روان مانند رتالین، کلونازپام، بوسپیرون و سرترالین نیز برخی بیماران از نبود یا محدودیت دریافت این داروها در مراکز ملکی تامین اجتماعی میگویند.
ویتامین و مکمل؛ داروهایی که بیمهشده باید آزاد بخرد
گروه دیگری از گلایههای مراجعهکنندگان مربوط به ویتامینها و مکملهاست. بیماران میگویند برخی از این اقلام تحت پوشش بیمه نیستند یا تعداد محدودی از آنها تحویل داده میشود. ویتامین D، B ۶، بکمپلکس، ویتامین C و B ۱ از جمله اقلامی هستند که نامشان در روایت بیماران تکرار میشود.
یکی از مواردی که چند بیمار به آن اشاره میکنند، ویتامین D است. به گفتۀ آنها، در هر ماه تنها دو عدد از این مکمل در اختیارشان قرار میگیرد و اگر به تعداد بیشتری نیاز داشته باشند، باید باقی آن را آزاد تهیه کنند. این درحالی است که چندی پیش براساس تعرفه اعلامی سال ۱۴۰۵، آزمایش ویتامین D از تعهدات سازمان خارج شد؛ با وجود این که بسیاری از افراد جامعه به خصوص کارگران و بازنشستگان کمدرآمد، با مشکل کمبود ویتامین D مواجه هستند و به صورت دورهای باید وضعیت این ویتامین در بدن آنها کنترل شود.
در نگاه اول ممکن است خرید یک بسته ویتامین یا مکمل، در مقایسه با هزینههای درمان تخصصی کوچک به نظر برسد، اما برای خانواری که همزمان با هزینههای کمرشکن مسکن، خوراک، آموزش فرزندان و سایر مخارج روزمره روبهروست، مجموع همین پرداختهای کوچک میتواند رقم قابل توجهی بسازد.
از داروی پوکی استخوان تا هزینۀ درمان شکستگی
بخش دیگری از روایتها مربوط به بیماران مبتلا به پوکی استخوان و عوارض ناشی از آن است. نام داروهایی مانند پرولیا نیز در میان داروهایی که بیماران برای تأمین آنها با مشکل مواجهاند، مطرح میشود.
زن میانسالی که مادر بازنشسته خود را به این مرکز ملکی آورده، میگوید: «مادرم پوکی استخوان دارد و اخیراً بدجور زمین خورده و دچار شکستگی مهره کمر شده است. دکتر برای شرایط فعلی او داروی سیمان استخوان را پیشنهاد داده تا به کمرش تزریق شود. بیمه تأمین اجتماعی هستیم، ولی گویا قرار نیست تمام هزینه این عمل و آمپول تحت پوشش بیمه باشد. نمیدانم چقدر قرار است برایمان آب بخورد.»
در این گروه از بیماران، دارو بخشی از زنجیرۀ درمان طولانیتر است. بیماری که با پوکی استخوان و شکستگی مهره مواجه شده، ممکن است علاوه بر دارو به درمانهای تخصصیتر و فیزیوتراپی نیز نیاز داشته باشد؛ هزینههایی که در صورت محدود بودن پوشش بیمهای، میتواند به پرداخت مستقیم از سوی بیمار منجر شود.
حتی داروهای ساده هم گاهی پیدا نمیشوند.
اما روایت بیماران نشان میدهد مسئله فقط داروهای تخصصی، گرانقیمت یا مصرف طولانیمدت نیست. برخی مراجعهکنندگان میگویند حتی داروهایی مانند استامینوفن کدئین یا بعضی اقلام ساده، مانند داروهای مربوط به شبادراری، نیز در داروخانه درمانگاههای ملکی موجود نیستند و بیمار برای تهیه آنها باید به داروخانههای بیرون مراجعه کند.
چند بیمار دیگر نیز از کمبود مقطعی داروهای سادهتر، اما پرمصرف میگویند. یک مادر کارگر تعریف میکند: «چند شب پیش بچهام دچار اسهال شده بود و دکتر برایش متوکلوپرامید تجویز کرده بود. بار اولم نیست؛ قبلاً هم به این مرکز آمدهام و این دارو را از همینجا گرفتهام، اما اخیراً مجبور شدم نسخه را آزاد بخرم.»
زن سالمندی که صحبتهای او را میشنود، تجربه مشابهی را تعریف میکند: «هفته پیش که آمدم، باید پماد بتامتازون چشمی میگرفتم، ولی آن موقع گفتند تمام کردهایم؛ ناچار شدم از بیرون بگیرم.»
حق بیمه پرداخت میشود؛ اما هزینه درمان از نسخۀ بیمار حذف نمیشود
روایتهای مراجعهکنندگان در مجموع تصویری از یک مشکل مشترک ارائه میکنند، هرچند علت عدم تحویل دارو در همه موارد یکسان نیست. در یک مورد، بیمار از نبود دارو میگوید؛ در موردی دیگر، دارو موجود است، اما تعداد محدودی تحویل داده میشود؛ بیمار دیگری از نبود برند مورد نظرش صحبت میکند و فرد دیگری دارویی را نام میبرد که اساساً تحت پوشش بیمه قرار ندارد.
این تفاوتها مهماند، زیرا همه این موارد را نمیتوان تحت عنوان «کمبود دارو» دستهبندی کرد. با این حال، برای بیمهشدهای که با نسخه پزشک از اتاق درمان بیرون میآید، یک پیامد مشترک وجود دارد: بخشی از مسیر درمان باید خارج از شبکۀ درمان مستقیم تأمین اجتماعی طی شود و در نتیجه، هزینۀ آن باید از جیب بیمار پرداخت شود.
تجربۀ این بیماران در شرایطی مطرح میشود که قیمت دارو در ماههای اخیر افزایش قابلتوجهی داشته است. پرسش مشترک بیمهشدگان این است: سهم واقعی فردی که بهطور مستمر حق بیمه پرداخت میکند، از خدمات درمان مستقیم چقدر است؟
۲۲ شهریور، «احمدی»، مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران، درباره میزان افزایش قیمت دارو از ابتدای سال گفت: در داروهای ایرانی حدود ۱۵۰ درصد افزایش قیمت داشتهایم، در داروهای خارجی، میزان افزایش قیمت بسیار بیشتر بوده و در برخی موارد به ۴۰۰ تا ۵۰۰ درصد رسیده است. به گفتۀ او، مکملها و بهویژه مکملهای غذایی نیز با افزایش قیمت قابلتوجهی مواجه شدهاند و در مجموع، میزان افزایش قیمت در این بخش حدود ۳۰۰ تا ۴۰۰ درصد بوده است.
اکبر عبداللهیاصل، سرپرست ادارۀ کل امور دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو، نیز ۲۳ شهریورماه گفت: در مجموع، قیمت برخی داروها نسبت به ابتدای سال حدود ۱۰۷ درصد افزایش داشته است.
این افزایش قیمت در مورد داروهای خارجی که مشابه داخلی دارند، برای برخی بیماران محسوستر است؛ چراکه طبق مقررات، در صورت وجود مشابه داخلی، داروی خارجی میتواند مشمول قیمتگذاری آزاد شود و قیمت آن بهمراتب بالاتر از نمونه داخلی باشد.
اما در این میان، پرسش دیگری مطرح است: مشابه داخلی تا چه اندازه برای همۀ بیماران جایگزین قابل استفادهای است؟
در میان روایتهای بیماران، از داروهایی مانند ریتالین و گلورنتا گرفته تا برخی داروهای قلبی و داروهای کنترل فشار خون، مواردی مطرح میشود که بیمار میگوید پزشک بر مصرف یک برند مشخص تأکید کرده است. در چنین شرایطی، اگر پزشک استفاده از یک برند مشخص، بهویژه برند خارجی، را برای بیمار ضروری بداند و بیمار نیز با مصرف نمونه داخلی نتیجۀ مشابهی نگیرد، هزینه درمان برای او چقدر است و این هزینهی سنگین برای کارگر حداقلبگیر چگونه باید تأمین شود؟ کارگری که ۲۰ میلیون یا همین حدود درآمد دارد، چطور از پس هزینهی داروهایی بربیاید که نرخ آنها در همین چند ماه اخیر پس از جنگ تا ۵۰۰ درصد افزایش داشته است؟ در چنین شرایطی آیا کارگر مجبور نیست عطای درمان را به لقای قیمتهای نجومی دارو ببخشد و به امید معجزه بنشیند؟!
