براساس این طرح صاحب هر دفترچه‌بیمه به میزان خاصی در سال می‌تواند خدمات درمانی دریافت کند

وزارت بهداشت سعی دارد در برنامه جدید خود برای پرداخت دفترچه‌های بیمه سقفی را تعیین کند.

به گزارش روز نو: پس از کش و قوس‌های فراوان، بالاخره در سال گذشته و در روزهای پایانی تصویب برنامه ششم توسعه در مجلس شورای اسلامی، نمایندگان تصمیم بر واگذاری بیمه سلامت ایرانیان به وزارت بهداشت گرفتند.

بیمه سلامت در واقع خروجی طرح دولت یازدهم برای بیمه شدن تمام ایرانیان بود که از سال ۱۳۹۳ آغاز شد و امروز براساس آمارهای رسمی حدود ۴۰ میلیون نفر تحت پوشش بیمه نظام سلامت ایرانیان قرار گرفتند. با این حال، کمتر از ۵ ماه از واگذاری بیمه سلامت از وزارت رفاه به وزارت بهداشت گذشته است و وزارت بهداشت در اولین قدم سعی در تعیین سقف پرداختی برای دفترچه‌های بیمه سلامت دارد تا جدیت خود در مدیریت نظام بیمه‌درمانی را بیش از پیش نشان دهد.


تعیین سقف پرداختی برای دفترچه‌های بیمه در واقع به این معناست که هر دفترچه درمانی در سال تا سقف خاصی می‌تواند از خدمات درمانی استفاده کند. به عنوان مثال یک فرد با دفترچه خود در طول یک سال تنها تا سقف سه میلیون تومان می‌تواند از خدمات درمانی بهره ببرد.
تعیین این سقف اقدام خارع‌العاده‌ای نیست و در بسیاری از کشورهای جهان مسبوق به سابقه است و به گفته کارشناسان اقتصاد سلامت مزایای آن از معایب‌ش بیشتر است اما ممکن است نارضایتی‌هایی را در میان مردم ایجاد کند. چرا که مدیریت نظام سلامت در سال‌های اخیر به عنوان یکی از مهم‌ترین دستاورد‌های دولت در میان افکار عمومی شناخته شده بود و این پشتیوانه مردمی می‌تواند ریسک اجرای این طرح را بالا ببرد.

در همین زمینه وزیر بهداشت پیش از این در گفت وگو با خبرگزاری ایرنا عنوان کرده بود: نمی‌توانیم بدون حساب و کتاب برای کشور هزینه تولید کنیم. ما از روز اول که به وزارت بهداشت آمدیم هم این را می‌گفتیم. هر چقدر که هم پول داشته باشیم که البته پول زیادی نداریم، مجاز نیستیم که بدون سقف هزینه اقدام کنیم.

او می‌افزاید: از این مهمتر بنای کار ما بر این است که برای بیمارستان‌ها و مراکز درمانی هم ردیف مستقل ایجاد کنیم و برای آنها سقف هزینه بگذاریم و به همین خاطر ممکن است برای بعضی از خدمات، در آینده لیست انتظار ایجاد شود، زیرا هر مرکز درمانی در سال یک بودجه‌ مشخصی دارد که مرکب از پولی است که به عنوان طرح تحول سلامت می‌دهیم، بودجه جاری بیمارستان که از قبل داشته و پولی که باید از بیمه بگیرد. این سقف بسته است. رقم سقف هزینه کرد هر مرکز درمانی کاملا مشخص و تعریف شده است و نمی‌تواند هرچقدر دلش خواست در این بیمارستان هزینه کند. این طرح را ما سال گذشته در وزارت بهداشت نوشتیم.

نگاه مثبت مجلس به تعیین سقف پرداخت دفترچه‌های بیمه

تعیین این سقف اما با استقبال نمایندگان مجلس مواجه شده است. این استقبال بیش از پیش ناشی از ضرورت کنترل و مدیریت منابع مالی طرح تحول نظام سلامت است. نظام سلامت طی سال‌های اخیر با حمایت مالی بی سابقه دولت همراه بوده و بخش زیادی از ناظران در این بخش حمایت‌های دولتی را یکی از دلایل موفقیت این طرح می‌خوانند. اما آنچه همراهی نمایندگان مجلس را توانسته برای تعیین سقف پرداخت دفترچه‌های بیمه جلب کند، ضرورت بازنگری در طرح منابع مالی طرح تحول نظام سلامت است.

در جدید‌ترین واکنش‌ها عضو هیات رئیسه کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با بیان اینکه تعیین سقف پرداخت برای دفترچه های بیمه به کاهش هزینه های بهداشت و درمان می انجامد، گفت: قطعا تجویزهای صورت گرفته از سوی پزشکان نیز ساماندهی شود.

عباسعلی پوربافرانی درباره برنامه جدید بیمه سلامت و تعیین سقف پرداخت برای دفترچه‌های بیمه و بیمارستان‌ها، افزود: واقعیت آن است که نظارت و کنترل بر نحوه تجویز و ارایه خدمت به بیماران امری بدیهی است که می تواند به کاهش هزینه های اضافی در حوزه سلامت کمک کند اما این اقدام باید به گونه ای باشد تا به نحوه ارایه خدمت به بیماران خللی وارد نکند.

علاوه بر این محمدحسین قربانی درباره برنامه جدید بیمه سلامت و تعیین سقف پرداخت برای دفترچه‌های بیمه و بیمارستان‌ها، افزود: در طرح تحول سلامت شاهد رضایتمندی مردم از اجرای آن بودیم اما آنچه همچنان باعث نگرانی است بحث منابع مالی طرح تحول است. این نماینده مردم در مجلس دهم، درباره اقدام وزارت بهداشت جهت کنترل هزینه های طرح تحول سلامت، تصریح کرد: دولت برای بهبود اوضاع، ناچار به کاهش هزینه های اضافی در حوزه سلامت شده است که بدون شک تعیین سقف پرداخت برای دفترچه‌های بیمه و بیمارستان‌ها از جمله این اقدامات است.

وی یادآور شد: اجرای آزمون وُسع برای مشارکت بیمه‌شدگان سلامت در خرید خدمت نیز اقدام دیگری در کاهش هزینه های سلامت است تا دهک های پایین بتوانند از خدمات بهداشتی و درمان نیز بهره مند شوند.

همچنین، همایون هاشمی درباره تعیین سقف پرداخت برای دفترچه‌های بیمه و بیمارستان‌ها، افزود: اینکه وزارت بهداشت به دنبال کاهش هزینه های طرح تحول سلامت است اقدام قابل قبولی است زیرا طرح تحول نیازمند اصلاحاتی است.

نماینده مردم شاهین دژ، تکاب و میاندوآب در مجلس شورای اسلامی، ادامه داد: واقعیت آن است که مشکل اصلی طرح تحول سلامت نبود منابع پایدار است و با توجه به هزینه هایی که این طرح بر حوزه بهداشت و درمان وارد کرده باید تلاشی برای پایدار کردن منابع انجام داد که تعیین سقف پرداخت دفترچه های بیمه می تواند اثربخش واقع شود.

این نماینده مردم در مجلس دهم، تصریح کرد: البته ناگفته نماند که نباید تعیین سقف پرداخت برای دفترچه های بیمه درمانی به معنای محدودیت تلقی شود بلکه لازم است برای شفاف سازی ها، تعریف درستی از تعیین سقف دفترچه های بیمه صورت گیرد.

بازنگری در طرح تحول نظام سلامت استارت خورد؟

این وضعیت اما در شرایطی است که به تازگی فاز جدید انتقاد از طرح تحول نظام سلامت این‌بار از سوی پزشکان آغاز شده‌است. طرح تحول نظام سلامت زمینه‌ساز افزایش مراجعات بالینی به مراکز درمانی را ایجاد کرده و همزمان کادر درمانی بیمارستان‌های دولتی به عنوان معترض اول این طرح عنوان می‌کنند اجرای این طرح کار ما را دوچندان کرده ‌است و همزمان حقوق و کارانه دریافتی یا آنچه کادر درمانی در مراکز خصوصی دریافت می‌کنند همخوانی ندارد.
بحث دیگر مربوط به هزینه‌های طرح تحول نظام سلامت است، به‌طوریکه گروهی از منتقدان این طرح عنوان می‌کنند، باید در منابع مالی این طرح بازنگری جدی صورت گیرد.


ضلع دیگر این ماجرا اما به دریافت خدمات درمانی از سوی مردم برمی‌گردد و آمارها نشان می‌دهد مردم ایران پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت مراجعات‌شان به مراکز درمانی افزایش پیدا کرده است. هم‌اکنون استانداردهای ضریب اشغال تخت در دنیا 70 درصد از مجموعه تخت‌های بیمارستانی است. در حالی که این درصد در ایران به 90 درصد و در تهران به 95 درصد می‌رسد. از سوی دیگر بر اساس بررسی نتایج طرح تحول نظام سلامت از مرکز تحقیقات سلامت ایران یکی از عمده نارضایتی‌های کنونی مردم از وضعیت خدمات درمانی فرآیند پذیرش در بیمارستان‌ها و طولانی بودن نوبت‌دهی است.
با این حال طبق این فرایند، پزشکان از افزایش میزان مراجعات مردمی ناراضی‌اند و طلب کارانه‌ی بیش‌تری می‌کنند و از سوی دیگر منابع مالی این طرح هم منابع محدودی است. وضعیتی که نشان می‌دهد نسخه وزارت بهداشت یعنی تعیین سقف پرداخت دفترچه بیمه، می‌تواند نسخه مناسبی برای وضعیت کنونی نظام سلامت در ایران باشد.